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Se a sua clínica ou consultório presta atendimentos por meio de planos de saúde, é fundamental que você domine todas as particularidades do modelo TISS.
Afinal, é ele que garante toda a padronização necessária para que você consiga trocar informações junto às operadoras sem nenhum risco de inconformidades.
Como se não bastasse, sua aplicação também é uma obrigação determinada pela ANS e pelos órgãos do Ministério da Saúde.
Sendo assim, você não pode deixar de aprofundar-se sobre o conceito, sua utilização e principais componentes.
Para lhe ajudar, preparei este artigo com informações completas sobre o assunto.
A seguir, entenda melhor o que é TISS, para que serve, legislação, elementos, diferenças em relação ao TUSS, cuidados no preenchimento das guias, principais benefícios e muito mais.
O que é TISS?
Em resumo, a TISS se refere à sigla para Troca de Informações na Saúde Suplementar. Trata-se de um padrão elaborado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Sua finalidade é garantir a devida padronização para todas as informações trocadas entre convênios e unidades de saúde.
Isso inclui clínicas, hospitais, laboratórios, consultórios e qualquer outro tipo de empresa que faça parte da cadeia assistencial.
Sendo assim, a TISS facilita a transmissão de dados entre os agentes interessados. Os benefícios são tanto para os profissionais que precisam compartilhar a documentação com conformidade, quanto para os planos privados que recebem os arquivos dentro do padrão.
Além disso, graças ao ordenamento conferido pelo modelo, seu uso ainda favorece a avaliação e o acompanhamento de questões financeiras, econômicas e assistenciais.
Outra função da TISS é assegurar a mesma segurança do padrão na troca eletrônica de dados com os agentes da ANS.
Igualmente, ele também evita inconformidades junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Por sua vez, o órgão pode ter mais eficácia e alinhamento em sua atuação.
Para que serve a guia TISS?
Em primeiro lugar, seu uso é direcionado à redução de incompatibilidades nas informações trocadas entre os agentes beneficiários e os convênios médicos.
Somado a isso, está o alinhamento às recomendações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Ministério da Saúde na comunicação entre sistemas de dados em saúde.
Inclusive, a utilização da TISS é obrigatória e regida por uma legislação específica.
Antes de me aprofundar nas questões da Lei, vale ressaltar que o padrão na Troca de Informações na Saúde Suplementar pode servir para, por exemplo:
- A manutenção dos registros eletrônicos de saúde;
- Garantir uniformidade para as ações administrativas das empresas médicas e relacionadas;
- Conferir auxílio e conformidade para ações de acompanhamento e avaliação de questões assistenciais, financeiras e econômicas das operadoras de planos de saúde.
Agora que você já sabe o que é TISS e qual a sua utilidade, veja em seguida como ocorre a sua regularização.
O que diz a lei sobre o padrão TISS?
O uso do padrão TISS é obrigatório. A Lei que o determina é a Resolução Normativa n° 305/2012.
De acordo com a própria legislação, ela “tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde”. Além disso, visa “a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde”.
As especificações são diversas e contemplam todas as questões necessárias para que a padronização ocorra com a conformidade necessária.
Nesse contexto, dentre as principais exigências, é possível citar:
- Todos os arquivos utilizados na troca de informações devem ser no formato XML;
- As operadoras de saúde não podem alterar a documentação;
- Os envolvidos devem ficar atentos e seguir as atualizações promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Acima de tudo, vale mencionar que existem penalidades caso alguma das obrigações não seja atendida. Isso também vale se a guia TISS não for utilizada.
A principal pena para a violação dos requisitos é de multa. Ela pode ter cobrança diária e valores elevados, ao passo que, tudo varia de acordo com o descumprimento em questão.
Para entender melhor como a Resolução Normativa n° 305/2012 define o uso da TISS, veja abaixo os componentes que a estruturam.
5 componentes da guia TISS
Os padrões regulamentados para o uso da TISS a dividem em 5 componentes principais. Confira cada um deles e as exigências previstos para cada situação:
Organizacional
No componente organizacional, o padrão TISS é regido a partir de suas regras operacionais. De acordo com a Resolução, isso contempla:
I – nomeação da versão e data de atualização;
II – exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;
III – definições, regras de uso e Plano de Contingência;
IV – regras de atualização;
V – outras regras operacionais.
Conteúdo e estrutura
Já no componente de estrutura e conteúdo, é estabelecida a arquitetura das informações usadas nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência do padrão TISS. Isso contempla a coleta e a disponibilidade dos dados.
Representação de Conceitos em Saúde
Por sua vez, a representação de conceitos em saúde define o conjunto de termos responsáveis pela identificação dos eventos e dos itens assistenciais na saúde suplementar.
Do mesmo modo, sua consolidação ocorre por meio da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, ou TUSS (que explicarei melhor adiante neste artigo).
Nesse sentido, a Resolução ressalta que “no uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender às normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde.”.
Segurança e Privacidade
Como o próprio nome indica, o componente de privacidade e segurança determina os requisitos de proteção para os dados.
Sua finalidade é resguardar o direito individual à privacidade, sigilo e confidencialidade dos dados utilizados na atenção à saúde.
Como resultado, a legislação define que “o componente de segurança e privacidade baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente no País.”.
Comunicação
Por fim, o componente de comunicação define os métodos e os meios utilizados na troca de mensagens eletrônicas, que foram definidas no componente de estrutura e conteúdo.
A linguagem dos dados deve estar no padrão XML. Ainda, “as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem dispor aos prestadores de sua rede de serviço de saúde as tecnologias de webservices e de portal, para a troca dos dados de atenção à saúde dos seus beneficiários de planos privados de assistência à saúde.”.
Qual é a diferença entre TISS e TUSS?
No item acima, citei a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, conhecida pela sigla TUSS.
Alguns profissionais ainda confundem o padrão TISS com a tabela TUSS. Contudo, ambos são diferentes e têm utilização complementar.
Isso porque, a TISS padroniza todo o processo de troca de informações. Já o TUSS organiza as nomenclaturas e códigos de procedimentos.
Em outras palavras, o TUSS funciona como uma continuação da TISS. Ele é composto apenas pelos termos e elementos usados entre convênios, prestadores de serviço de saúde e ANS.
Portanto, o objetivo é garantir o mais elevado nível de estruturação para a TISS. Para isso, a padronização dos códigos e nomenclaturas TUSS direciona-se a 4 categorias:
- Procedimentos Médicos;
- Diárias e taxas;
- Materiais e medicamentos;
- Órteses, próteses e materiais especiais.
O uso do TUSS é obrigatório desde 2010. Dessa forma, a apresentação dos procedimentos e solicitações via TISS deve contemplá-lo entre todos os envolvidos.
Cuidados ao preencher a guia TISS
Para preencher a guia TISS, fique atento à sua finalidade. Isso porque, existem diversos tipos diferentes, que devem ser preenchidos de acordo com suas particularidades específicas.
Desta forma, entre as guias utilizadas na Troca de Informações na Saúde Suplementar, contemplam-se questões como:
- 1) Guia TISS de consulta;
- 2) Guia TISS de honorário;
- 3) Guia TISS de serviços profissionais;
- 4) Guia TISS de serviços auxiliares;
- 5) Guia TISS de serviços diagnósticos;
- 6) Guia TSS de serviços terapêuticos;
- 7) Guia TISS de solicitação de internação;
- 8) Guia TISS de resumo de internação;
- 9) Guia TISS de outras despesas.
Cada tipo tem um layout próprio. Por isso, tenha cuidado com o modelo utilizado e preencha tudo conforme os campos solicitados.
Quanto à troca dos dados das guias em si, vale relembrar o componente Comunicação, que expliquei anteriormente.
Nele, é previsto que os planos devem dispor aos prestadores tecnologias de portal ou webservice para o envio das informações de atenção à saúde.
Preencher e enviar cada guia corretamente é imprescindível. Afinal, qualquer erro pode gerar inconformidades junto à ANS ou mesmo inconsistências com as operadoras, que podem acabar não pagando corretamente um serviço prestado, por exemplo.
Quais são os benefícios do padrão TISS?
Mesmo que seja uma obrigação legal, o padrão TISS deve ser visto pelas unidades de saúde como algo benéfico em suas rotinas.
Afinal, trata-se de uma ferramenta que facilita inúmeras tarefas importantes, desde a comunicação, até o armazenamento e a própria análise de dados.
Confira agora os pontos que mais ressaltam as vantagens do TISS:
- Padronização: tanto na coleta quanto na análise de dados, sendo um meio sólido e simplificado para que os planos de saúde e a própria ANS possam conferir quais e como os serviços da sua unidade foram prestados;
- Digitalização: atualmente, uma gestão livre de papéis é a meta de qualquer empresa. Com a TISS, tudo é feito virtualmente, de forma a reduzir a incidência de erros e até para contribuir com questões de sustentabilidade;
- Diminuição de erros: por falar nas falhas, o preenchimento e a criação das guias se torna mais preciso. Sobretudo, isso garante mais clareza para os dados e diminui significativamente os riscos de equívocos ou mesmo de fraudes;
- Ganho de agilidade: graças à eficiência e a celeridade na troca de dados no meio digital, as autorizações ocorrem em um tempo mais curto e evitam longas esperas entre os pacientes. Além disso, a padronização evita ambiguidades de informações, que também tomam tempo dos envolvidos;
- Maior entendimento assistencial: com a padronização e o armazenamento dos dados, as informações se tornam mais ricas.
Como a Telemedicina Morsch ajuda na emissão do guia TISS?
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Além disso, ele também contempla a tabela TUSS, controle de fluxo de caixa, repasses financeiros, relatórios com indicadores e outras funcionalidades que aprimoram sua gestão.
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Conclusão
Ao longo deste artigo, deixei clara a importância de padronizar os processos de comunicação e trocas de dados entre prestadores de serviços e planos de saúde.
Sobretudo, a Troca de Informações na Saúde Suplementar é fundamental justamente por cumprir a essa demanda, proporcionando inúmeros benefícios organizacionais às unidades de atendimento e também pleno alinhamento às exigências da ANS.
Então, se você gostou de saber mais sobre a TISS, não deixe de acompanhar os próximos artigos da Telemedicina Morsch.
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Este artigo foi originalmente publicado em https://telemedicinamorsch.com.br/blog/tiss
